PRAVILNIK O NAČINU I POSTUPKU OSTVARIVANJA PRAVA IZ OBAVEZNOG ZDRAVSTVENOG OSIGURANJA

Obrazac PZ

POTVRDA
DAVAOCA USLUGA O RAZLOZIMA ZBOG KOJIH OSIGURANO LICE NIJE PRIMLJENO NA PREGLED, ODNOSNO MEDICINSKU REHABILITACIJU

Obrazac REF 1

ZAHTEV ZA REFUNDACIJU TROŠKOVA PRUŽENIH ZDRAVSTVENIH USLUGA

Prilozi (zaokružiti broj za dokumentaciju koja se podnosi):

Obrazac CZ

IZJAVA O ČLANOVIMA PORODICE I PRIHODIMA PO ČLANU PORODICE

NAPOMENA:
- članovi porodice su: SUPRUŽNIK ili vanbračni partner ako vanbračna zajednica traje najmanje dve godine, DECA rođena u braku ili van braka, usvojena i pastorčad i deca uzeta na izražavanje, kao i RODITELJI pod uslovom da žive u zajedničkom domaćinstvu
- prihode od poljoprivrede i šumarstva, samostalne delatnosti, kapitala, nepokretnosti i kapitalne dobiti ostvarene u prethodnoj kalendarskoj godini pre podnošenja izjave, odnosno poslednji poznat podatak o tom prihodu koji se vodi kod uprave javnih prihoda, pribavlja Republički fond za zdravstveno osiguranje po službenoj dužnosti.

POTREBNI DOKAZI KOJI SE PODNOSE UZ IZJAVU

I

1. Fotokopija lične karte za podnosioca izjave i članove porodice

2. Svojstvo člana porodice dokazuje se:

- za supružnika izvodom iz matičnih knjiga venčanih,

- za vanbračnog partnera izjavom vanbračnih partnera da zajednica života traje najmanje dve godine i izjavom dva svedoka o postojanju vanbračne zajednice, koje su overene kod nadležnog opštinskog organa, odnosno suda,

- za decu rođenu u braku ili van braka i pastorčad izvodom iz matične knjige rođenih,

- za usvojenu decu odlukom nadležnog organa o usvojenju,

- za decu uzetu na izdržavanje odlukom nadležnog organa o utvrđivanju obaveze izražavanja,

- za roditelje izvodom iz matične knjige rođenih za podnosioca izjave i roditelje.

II

1. Zarada ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se potvrdom poslodavca o visini isplaćene zarade.

2. Penzija ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se čekom o isplaćenoj penziji, odnosno potvrdom banke.

3. Ugovorena naknada ostvarena u prethodnom kalendarskom mesecu pre podnošenja ove izjave dokazuje se potvrdom isplatioca o visini ugovorene nakade.

III

Ukoliko podnosilac izjave i članovi njegove porodice ne ostvaruju zaradu, penziju kao i ugovorenu naknadu, to se dokazuje overenom fotokopijom radne knjižice ili izvodom iz matične evidencije Republičkog fonda za penzijsko i invalidsko osiguranje, osim za decu do kraja propisanog školovanja.

Obrazac ID broja

PRIJAVA/PROMENA/ODJAVA U EVIDENCIJI ID BROJEVA LEKARA

Uputstvo za popunjavanje obrasca

Svi uneti podaci moraju biti tačni. Za tačnost podataka solidarno odgovaraju lekar i davalac usluga.

Podnosilac je dužan da na zahtev Republičkog fonda/filijale podnese sva dokumenta kojima dokazuje tačnost unetih podataka.

U polju 1., ID broj upisuje filijala pri dodeli ID broja. Podnosilac upisuje ID broj u polje 1. prilikom odjave ili promene podataka u Evidenciji.

Uz zahtev za dodelu ID broja, podnosilac dostavlja potpisani ugovor o korišćenju ID broja.

Zahtev za odjavu ID broja ili promenu podataka u Evidenciji, podnosi se u roku od tri dana od dana nastanka razloga za odjavu ili promenu.

Uz zahtev za odjavu ID broja, podnosilac dostavlja izjavu lekara da je pečat ukraden ili izgubljen ili zapisnik o uništenju pečata.

U slučaju da je obrazac nepotpun, nejasan ili nečitak, filijala vraća sva tri primerka podnosiocu radi ispravke i dopune. Ako podnosilac ne vrati ispravljene primerke zahteva, smatraće se da zahtev nije ni podnošen.

Napomena* U slučaju krađe ili gubitka štambilja, lekar je dužan da odjavu štambilja izvrši odmah.

Obrazac OLK - 1 - Obrazac OLK - 40**

(Prestali da važe)

Obrazac INO - 1

ZDRAVSTVENI LIST ZA INOSTRANOG OSIGURANIKA I ČLANOVE NJEGOVE PORODICE

ZDRAVSTVENI LIST
za inostranog osiguranika i članove njegove porodice

Prezime i ime inostranog osiguranika _________________________________________________________
ime oca _____________, rođen-a ______ godine u _____________,
broj pasoša i datum izdavanja _______________________________________________________________
stalna adresa u inostranstvu ________________________________________________________________,
privremena adresa u Republici Srbiji __________________________________________________________
zaposlen-a kod ___________________________________________________________________________
ima pravo korišćenja zdravstvene zaštite po osnovu potvrde broj ________________
od ______20__ koju je izdao inostrani nosilac socijalnog osiguranja
____________________________________________________________________________________
                   (naziv izdavaoca - inostranog nosioca)
a koja se nalazi kod Filijale ___________ Ispostave __________
Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje.

Pravo korišćenja zdravstvene zaštite imaju i članovi porodice inostranog osiguranika:

OBJAŠNJENJE

Zdravstveni list izdaje filijala/ispostava RFZO na čijem području inostrani osiguranik ima privremeni boravak, i to na osnovu potvrde inostranog nosioca socijalnog osiguranja o pravu na korišćenje zdravstvene zaštite (davanja u naturi), na odgovarajućem obrascu, koji se zadržava kod filijale/ispostave, izdavaoca zdravstvenog lista.

Zdravstvena ustanova pruža inostranom osiguraniku ili članu njegove porodice zdravstvenu zaštitu na osnovu ove isprave, koja obuhvata lečenje u zdravstvenim ustanovama na primarnom, sekundarnom i tercijarnom nivou pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguraniku RFZO, samo u slučaju pružanja hitne medicinske pomoći i u slučaju privremene nesposobnosti za rad, dok traju takve okolnosti po mišljenju nadležnog organa za ostvarivanje prava iz zdravstvenog osiguranja.

Na osnovu zdravstvenog lista može se koristiti zdravstvena zaštita i van područja filijale/ispostave RFZO koja je isti izdala pod uslovima, na način i u obimu kao i osiguranik RFZO.

Obrazac INO - 2

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA

OBAVEŠTENJE O BOLNIČKOM LEČENJU INOSTRANOG OSIGURANIKA

FILIJALA / ISPOSTAVA REPUBLIČKOG FONDA ZA ZDRAVSTVENO OSIGURANJE

Obrazac INO - 3

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

Podaci o inostranom osiguraniku kada ne poseduje dokaz o pravu iz zdravstvenog osiguranja
1. Zaposlen kod ______________________________________________
2. Zdravstveno osiguran kod ____________________________________
3. Privremena adresa u Republici Srbiji ____________________________
4. Stalna adresa u inostranstvu __________________________________

IZJAVA - DECLARATION - ERKLARUNG - DECLARATION

Pošto nemam dokaza o pravu iz zdravstvenog osiguranja za vreme privremenog boravka u Republici Srbiji, izjavljujem da ću snositi troškove zdravstvene zaštite koju koristim u
I declare that I shall pay all costs of health protection which I use in
Ich erkläre hiemit, dass ich sämtliche Kosten des Gesundheitsschutzes, den ich bei
Je declare par cela que je payerai tous les frais de Ia protection de ma sante, usee chez

ako nadležni nosilac socijalnog osiguranja u zemlji u kojoj sam zdravstveno osiguran ne preuzme obavezu plaćanja tih troškova.
if competent authority of social insurance in a country where I am entitled to the health insurance, do not untertake payment of those costs
geniesse, selbst tragen sverde, falls der zuslandige Trager der Sozial versicherung in meine Land die Bezahlung dieser Kosten, nicht auf sich nimmt.
si le porteur legal de l’assurance sociale dans le pays ou j’ai l’assurance maladie ne prendra pas l’obligation du payement de ces frais.

__________________________________________________
br. pasoša, passport No., passnummer, nro. du passport

Potvrđuje se da je ovu izjavu svojeručno potpisao _______________________________________________
We confirm that this declaration is undersigned by
Es wird bestätigt, dass diese Erklarung eigenhändig unterschrteben wurde von
Nous confirmons que cette declaration est signee par la popre main de

Obrazac - TP

STRUČNO MIŠLJENJE

Komisija za transrodna stanja donosi sledeće

1. ISPUNJENI SU kriterijumi i standardi koje je utvrdila Republička stručna komisija za oblast transrodnih stanja za promenu pola iz medicinskih razloga

Na osnovu medicinske dokumentacije koju je dostavilo osigurano lice utvrđeno je da su ispunjeni kriterijumi i standardi za promenu pola iz medicinskih razloga.

2. NISU ISPUNJENI kriterijumi i standardi koje je utvrdila Republička stručna komisija za oblast transrodnih stanja za promenu pola iz medicinskih razloga

Na osnovu medicinske dokumentacije koju je dostavilo osigurano lice utvrđeno je da nisu ispunjeni kriterijumi i standardi za promenu pola iz medicinskih razloga.