ZAKON O ZDRAVSTVENOM OSIGURANJU: Zdravstvenu uslugu koju ustanova ne može da pruži u roku od 30 dana osiguranici mogu obaviti u privatnim ustanovama, a troškove refundirati u filijali zdravstvenog osiguranja

Pandemija korona virusa opteretila je zdravstveni sistem zbog čega se mnogi pacijenti odlučuju da lekarsku pomoć potraže u privatnim zdravstvenim ustanovama.

Ono što mnogi osiguranici ne znaju je da zdravstvenu uslugu koju ustanova ne može da pruži u roku od 30 dana mogu da obave u drugoj ustanovi, a da troškove refundiraju u filijali zdravstvenog osiguranja. Taj rok znatno je kraći kada je reč o trudnicama koje imaju pravo na refundaciju ukoliko ne dobiju uslugu iz obaveznog zdravstvenog osiguranja u roku od tri dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi.

“Osigurano lice ima pravo i na refundaciju troškova za zdravstvene usluge za koje nije propisano utvrđivanje liste čekanja, kao što su dijagnostički pregledi (laboratorijske analize, rentgen, ultrazvučni i drugi pregledi), medicinska rehabilitacija koja se obavlja na primarnom nivou zdravstvene zaštite i specijalističko-konsultativni pregledi radi uspostavljanja dijagnoze, ukoliko nisu pružene u roku od 30 dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi u koju je upućeno, a spadaju u sadržaj i obim zdravstvene zaštite koji se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, a čije troškove je osigurano lice platilo zdravstvenoj ustanovi, odnosno privatnoj praksi”, navode za u Republičkom fondu za zdravstveno osiguranje.

Kako objašnjavaju, da bi osigurano lice ostvarilo pravo na refundaciju, neophodno je da mu zdravstvena ustanova koja nije u mogućnosti da u roku od 30 dana pruži potrebnu zdravstvenu uslugu, izda potvrdu o nemogućnosti pružanja te usluge na obrascu PZ.

Nakon što od zdravstvene ustanove dobije potvrdu, osigurano lice ima mogućnost da o svom trošku zdravstvenu uslugu dobije u dopunskom radu u zdravstvenoj ustanovi, odnosno u privatnoj praksi, a da novac refundira od filijale Republičkog fonda gde je zdravstveno osiguran.

“Zahtev za refundaciju podnosi se u matičnoj filijali RFZO, na obrascu REF 1 koji se dobija u filijali. Uz zahtev se prilaže potvrda o nemogućnosti pružanja usluge (obrazac PZ), uput, kompletna medicinska dokumentacija (na primer, specijalistički nalaz) i računska dokumentacija (originalni fiskalni račun i račun na ime i prezime)”, navode u RFZO.

Ukoliko filijala utvrdi da je zahtev za refundaciju osnovan, novac će osiguranom licu biti vraćen u visini stvarnih troškova, umanjeno za iznos participacije, ako osigurano lice ima obavezu plaćanja participacije za pruženu zdravstvenu uslugu.

Ukoliko je osigurano lice stavljeno na listu čekanja u zdravstvenoj ustanovi u koju je upućeno, i to za zdravstvene usluge za koje je propisano utvrđivanje lista čekanja poput magnetne rezonance, CT, operacije katarakte i slično, a zdravstvena usluga mu nije pružena u roku koji propisuje Pravilnik o listama čekanja ("Sl. glasnik RS", br. 75/2013 i 110/2013), osigurano lice može da izvrši naknadu troškova plaćene zdravstvene usluge i to po isteku roka čekanja propisanog Pravilnikom, u privatnoj praksi ili u dopunskom radu u zdravstvenoj ustanovi sa kojom je zaključen ugovor.

Ustanova u koju je osigurano lice upućeno dužna je da mu izda obaveštenje o stavljanju na listu čekanja.

“Zahtev za refundaciju se podnosi u filijali RFZO-a u kojoj je lice obavezno zdravstveno osigurano sa kompletnom medicinskom dokumentacijom, uputom, obaveštenjem o stavljanju na listu čekanja i računskom dokumentacijom (originalni fiskalni račun i račun na ime i prezime). Rok za donošenje rešenja je 30, odnosno 60 dana od dana podnetog zahteva za refundaciju”, ističu u RFZO.

Prema Zakonu o zdravstvenom osiguranju ("Sl. glasnik RS", br. 25/2019), ukoliko je osigurano lice snosilo troškove za pruženu hitnu medicinsku pomoć u zdravstvenoj ustanovi, privatnoj praksi i drugom pravnom licu sa kojima nije zaključen ugovor povodom ostvarivanja prava na zdravstvenu zaštitu, ima pravo na naknadu plaćenih troškova iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja do iznosa cene pružene zdravstvene usluge utvrđene aktom o cenama zdravstvenih usluga.

“Na osnovu navedenog proizilazi da ukoliko lice plati za pruženu hitnu medicinsku pomoć u privatnoj praksi, ima pravo na naknadu plaćenih troškova iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja po cenama koje su ugovorene sa zdravstvenim ustanovama sa kojima je Republički fond zaključio ugovor”, navode u RFZO.

Zahtev za refundaciju se podnosi u filijali RFZO-a u kojoj je lice obavezno zdravstveno osigurano sa medicinskom dokumentacijom o pruženoj zdravstvenoj usluzi i računskom dokumentacijom. Opravdanost pružene hitne medicinske pomoći u postupku ostvarivanja prava osiguranih lica utvrđuju stručno-medicinski organi, odnosno lekarska komisija RFZO-a.

Kada je reč o trudnicama, u RFZO objašnjavaju da osigurano lice ima pravo na refundaciju troškova za zdravstvene usluge, dijagnostiku, lek, odnosno medicinsko sredstvo ukoliko joj nije obezbeđeno u roku od tri dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi u koju je upućena zbog postojanja medicinskih indikacija, a navedeno spada u obim i sadržaj zdravstvene zaštite koji se obezbeđuje iz sredstava obaveznog zdravstvenog osiguranja, a čije troškove je platila zdravstvenoj ustanovi, odnosno privatnoj praksi.

Zahtev za refundaciju se podnosi u filijali gde je trudnica zdravstveno osigurana uz dostavljanje sledeće dokumentacije: uput, medicinska dokumentacija o predloženoj i pruženoj zdravstvenoj usluzi, lična izjava da joj zdravstvena usluga nije pružena u roku od tri dana od dana javljanja zdravstvenoj ustanovi u koju je upućena, originalni fiskalni račun i račun na ime i prezime. Ukoliko je zahtev osnovan, novac će osiguranici biti vraćen u visini stvarnih troškova.

Prema statističkim podacima kojim RFZO raspolaže, na teritoriji Republike Srbije u 2020. godini, podneto je ukupno 2.415 zahteva za refundaciju.

“Od toga je podneto 599 zahteva na obrascu REF-1 za zdravstvene usluge koje nisu mogle da se pruže u roku od 30 dana”, navode.

U 2021. godini, od 1. januara do 30. septembra podneto je 265 zahteva na obrascu REF-1 za refundaciju troškova plaćenih zdravstvenih usluga koje nisu mogle da budu pružene u roku od 30 dana.

Izvor: Vebsajt Biznis, Marija Jovanović, 15.10.2021.
Naslov: Redakcija